Анкета лица, которому назначено административное наказание в виде обязательных работ (образец заполнения)

ПриложениеN 6 к Разъяснению порядка исполнения судебными приставами-исполнителями постановлений судей о назначении административного наказания в виде обязательных работ

                                  АНКЕТА
лица, которому назначено административное наказание
в виде обязательных работ

Васютин Иван Дмитриевич
1. Ф.И.О. -----------------------------------------------------------------
не изменял
2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество -----------------------------------
(в случае изменения необходимо
___________________________________________________________________________
указать прежние данные, дату и причину изменения)
00 00 000000
3. Паспорт ----------------------------------------------------------------
(серия, номер)
01.08.2001   Отделом  милиции  N  5  УВД  по  г. Чебоксары  Чувашской
выдан ---------------------------------------------------------------------
(дата выдачи и наименование органа)
Республики
----------
военный билет N АС 0000000,  выдан  05.04.1999  Военным
4. Другие документы -------------------------------------------------------
(заграничный паспорт, военный билет и пр.;
комиссариатом Чувашской Республики
---------------------------------------------------------------------------
номер, дата и место выдачи)
27  августа   80    Чебоксары   Чувашской   Респ.
5. Дата и место рождения "--" ------- 19-- г. -----------------------------
Российской Федерации
гражданство --------------------------------------------------------------,
высшее, реклама и связи с общественностью
образование, специальность ------------------------------------------------
ул. Чапаева,  д. 20,  кв. 420,
6. Место (постоянной, временной) регистрации ------------------------------
г. Чебоксары, 428003
---------------------------------------------------------------------------
ул. Чапаева, д. 20, кв. 420, г. Чебоксары,
7. Место жительства (пребывания) ------------------------------------------
428003
------
д. т. (8352) 00-00-00, м. т. 8-000-000-0000
8. Контактные телефоны ----------------------------------------------------
(домашний, мобильный, другие)
не учусь
9. Место учебы ------------------------------------------------------------
(наименование учебного заведения)
Закрытое акционерное общество "ТРУД", ул. Пирогова, д. 37,
10. Место работы ----------------------------------------------------------
(наименование и адрес организации, должность, телефон
г. Чебоксары,  428021,  специалист  по  связям  с  общественностью,  график
---------------------------------------------------------------------------
и график работы)
работы: с понедельника по пятницу.
----------------------------------
Часы работы: с 10.00 до 18.00 ч., перерыв на  обед:  с 13.00  по  14.00 ч.,
---------------------------------------------------------------------------
раб. тел. (8352) 00-00-00
---------------------------------------------------------------------------
имею опыт работы
11. Сведения о наличии специальных знаний и (или) познаний ----------------
в строительно-ремонтной сфере
---------------------------------------------------------------------------
заработная плата по месту работы,  доходов
12. Источник ежемесячного дохода ------------------------------------------
в виде пенсии, стипендии, пособий и иных не имею
---------------------------------------------------------------------------
(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)
инвалидности,   заболеваний    не    имею
13. Сведения о состоянии здоровья -----------------------------------------
(инвалидность, имеющиеся заболевания,
затрудняющие отбывание административного
наказания в виде обязательных работ)
на иждивении находится ребенок  Васютин Игорь Иванович,
14. Другие сведения -------------------------------------------------------
03.03.2009 г. р.
---------------------------------------------------------------------------

Анкету оформил:
М.И. Хрулев
Судебный пристав-исполнитель _______________    ---------------------------
(подпись)                (Ф.И.О.)

И.Д. Васютин
Ознакомлен "23" мая 2013 г.  _______________    ---------------------------
(подпись)                (Ф.И.О.)

Источник - Письмо ФССП России от 25.06.2013 № 12/01-17171-АП